血尿是小儿泌尿系统疾病的常见症状,其病因复杂,如不能得到及时正确的诊断,往往会做出不恰当的治疗方案,有些甚至耽误病情,至肾脏损害严重,影响预后。因此,我们应该对血尿患儿进行有选择、有计划的检查,尽早明确病因,制定合理的随访和治疗措施。血尿是指尿中有超过正常量的红细胞,通常是以显微镜检为标准,方法是取10ml清洁新鲜中段尿,在离心机上离心5分钟,将上清液倒掉,对沉渣用显微镜检查,每高倍镜视野中尿红细胞超过3个可定为血尿。北京军区总医院附属八一儿童医院小儿肾内科黄建萍当发现小儿有尿色加深或红色、酱油色尿后,首先我们要除外几种假性血尿:1)尿中存在某些代谢产物及药物如尿酸盐、氨基比林、利福平等使尿呈红色,或某些食物、蔬菜中的色素使尿呈红色,此时尿检查显示潜血试验及镜检红细胞均阴性可除外之;2)血红蛋白尿及肌红蛋白尿如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等,可使尿潜血实验阳性,但镜检并没有红细胞;3)非泌尿道出血如阴道或下消化道出血混入尿中、月经污染尿,此时尿潜血试验及镜检红细胞均阳性,故需要仔细询问病史排除之。确定是真性血尿后,进一步要判断血尿的来源,目前根据尿中红细胞形态的变化,将血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类:肾小球性血尿指血尿来源于肾小球,尿中红细胞出现大小不等、各种各样的形态变化,即变形的红细胞为主;非肾小球性血尿指血尿来源于肾小球以下的泌尿系统,尿路血管破裂出血,尿中红细胞形态基本是正常均一的。此外,尿常规检查也可帮助鉴别,如血尿伴明显的蛋白尿、管型(特别是红细胞管型)多为肾实质病变。小儿血尿的病因较为复杂,肾小球性血尿常见病因有:原发性、继发性及遗传性肾小球疾病,如急性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、遗传性肾炎等。非肾小球性血尿常见于:泌尿道感染、结石、结核、高钙尿症、左肾静脉受压或胡桃夹现象、先天尿路畸形、药物所致肾及膀胱损伤、肿瘤、外伤等,此外也见于出血性疾病,如血小板减少性紫癜、血友病等。需要结合年龄、病史、伴随症状及体征、实验室检查综合分析,必要时做肾活检确诊。总之,血尿是一个多病因的复杂问题,当经过上述综合分析仍不能明确诊断者,需长期随访,动态观察,直至明确诊断。
孩子一旦出现血尿,父母就会很焦急。其实,儿童血尿的原因有很多,代表孩子的身体健康状况的不同,家长们可以仔细观察,不要慌了手脚。如果患儿一旦出现肾小球性血尿,就一定要查明病因,以便于了解具体病情尽早的对症治疗。儿童血尿的原因具体有哪些:1、 小儿肾小球性血尿:① 肾病综合征:血尿伴有水肿、大量蛋白尿,血化验时有高胆固醇、低蛋白血症。② 肾小球肾炎:患该病的小儿往往新近有过皮肤长、脓疱、疖子或咽喉炎、扁桃体炎等病史,伴随血尿的同时可有少尿、浮肿、高血压。小便化验有红细胞、蛋白、管型。③ 狼疮性肾炎:多见于7岁以上小儿,女孩发病较多,偶见3岁以下婴幼儿。除血尿外,可有高烧或低热,皮肤有鲜红色斑疹,典型的呈蝶形,也有斑丘疹、红斑疹、大疱样皮疹。大部分小儿有关节疼痛、心肌病改变,还可肺部、胃肠道、血液、神经等多个系统的病变。④ 紫癜性肾炎:患病小儿除血尿外,可能性同时有腹痛、关节肿胀,皮肤有出血性皮疹,皮疹在双下肢或踝关节周围出现密集,其次见于臀部及上肢。此疹初为粉红色丘疹,以后色泽加深形成红斑,红斑中心发生点状出血,颜色转为暗紫色。⑤ 流行性出血热:本病初表现为发热,面、颈、上胸部潮红,热退后出现低血压、水尿、血尿、休克。⑥ 肺出血肾炎综合征:血尿伴有不明原因的发热、消瘦、贫血、咯血。⑦ 遗传性肾炎:表现为持续或复发性镜下血尿或肉眼血尿。呼吸道急性感染后病情加重,约30%~40%的小儿有加重,约30%~40%的小儿有神经性耳聋,20%左右有眼病,成年后出现肾功能衰竭。家庭中往往有耳聋、眼病和肾功能衰竭患者。2、 小儿药物性血尿:有些药物具有肾毒性,如庆大霉素、卡那霉素、链霉素等可引起血尿;有些药物如保泰松、多粘菌素、磺胺类等通过免疫机制引起间质性肾炎,表现为血尿、尿少、腰痛、腹痛、皮疹等。为此,当小儿出现血尿时最好是尽早的上医院就诊,以免出现误诊。3、 小儿非肾小球性血尿:① 先天性畸形如多囊肾、肾盂积液也可引起血尿。② 血尿伴有排尿异常如尿频、尿急、尿痛时要考虑尿路感染、肾结核、出血性膀胱炎、尿道异物;如血尿伴有腰痛或腹痛时可能是尿道结石。血尿伴有全身出血,要考虑血液病,如血小板减少、血友病;有些维生素(如维生素K1、维生素C)缺乏也可出现血尿。③ 特发性高钙尿症:除血尿外,没有其他症状,化验可发现尿钙排出增加,家庭中肾结石发生率高达30%~70%。④ 胡桃夹现象,又叫左肾静脉受压综合征,即静脉受压后发生血尿或蛋白尿。⑤ 泌尿系统肿瘤:小儿中常见的是肾胚瘤,此病早期并不出现血尿,当出现血尿时多数患病小儿在腹部可摸到包块,做B超、CT 等检查时可发现肿块。【专家提示】另外小孩血尿还应询问有无进食或服用可引起血尿的食物或药物或血尿前有无感冒,扁桃体炎等。小孩检查出血尿,则家长也需进行尿液检查,如果父母一方出现异常的话,则需要对异常方的兄弟姐妹进行尿检,以发现是否为家族性的血尿。家族性良性再发性血尿通常结局较好,也就不必过于担心了。
随着尿液筛查的普遍开展,特别是幼儿入托尿检作为常规后,发现有血尿的病人越来越多,据我们统计约百分之一到百分之二。这些人大多除有镜下血尿外,无其他临床症状。通过尿畸形红细胞检查可区分血尿是肾性血尿还是非肾性血尿。大于百分之三十的提示肾性血尿。百分比越高越有意义。对于非肾性血尿目前主要是查明病因,对因对症治疗。对于肾性血尿,短期内可以随访观察尿常规、肾功能和尿系列蛋白等,对于出现以下情况的可以考虑肾活检检查:1:有血尿家族史。2:有肉眼血尿,反复出现2次或2次以上。3:合并有听力或视力障碍,考虑Alport综合征的。4:病程一年以上,尿常规检查红细胞计数进行性增加,或合并有蛋白尿出现的。5:尿微量蛋白进行性升高,以及出现肾功能损害的。6:B超提示有明显肾实质损害的。
1、什么是肾活检? 肾活检就是用不同的方法取一点点肾组织出来进行病理检查的简称。肾活检的方式有多种,为临床医生和病人家长所接受并得以普遍开展的是经皮肾穿刺活检技术,也就是常说的“肾穿”,即用一直径约1.5毫米的细针,从皮肤进针,穿取长约1厘米左右的肾组织,细针进出肾组织前后仅需1秒钟。该检查安全、快捷,是许多肾脏病人的一项必不可少的检查项目。2、肾活检的目的:将肾穿获取的肾组织进行必要的处理后进行光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光检查,至少可以达到以下三个目的:有助于诊断疾病(如肾小球性血尿到底是什么疾病引起的),了解肾脏病严重程度(通过对不同的疾病类型进行分类、分析比较,以决定是否需要治疗及选用什么强度的治疗最合适),有助于判定疾病的预后(根据病理损伤的轻重,预测其结局、转归等)。因此,肾活检病理检查对肾脏病的诊断、治疗方案的选择或调整以及判断疾病预后均有重要价值。并不象一些朋友认为的只是判定预后,对治疗没有帮助。3、肾活检的好处:有统计资料显示,肾活检病理检查对诊断的修正率达到34~63%,对治疗方案修正率达19~36%,对预后估计修正率达32~36%。事实说明,在肾脏病领域内病理与临床相结合的诊断治疗水平,确实远远超过了单纯临床水平。4、哪些情形下需要考虑肾活检?在临床上对一些诊断不明的肾炎、治疗不满意的肾病综合征、不明原因的持续性血尿或蛋白尿等病人须进行此项检查。此外,如系统性红斑狼疮和过敏性紫癜等疾病出现的肾损害也常须进行肾活检,以判断肾损害的严重程度,指导临床医生合理用药。就朋友们常关心的血尿而言,如果持续肉眼血尿,或虽为镜下血尿但合并有蛋白尿,镜下血尿持续时间超过半年或一年、家长或医生需要明确诊断的,镜下血尿的发作方式或程度较过去明显发生改变的等。需要说明的是,一些引起血尿的疾病,如IgA肾病、遗传性肾炎(Alport 综合征)、薄基底膜病(家族性良性再发性血尿)只有通过肾活检才能确诊。薄基底膜病(家族性良性再发性血尿)大多不需要治疗。5、肾活检安全吗?这是家长普遍关心的问题。尽管经皮肾活检术是一种有损伤的检查方法,但随着穿刺针具、定位技术的改进以及穿刺技术的成熟,其成功率高、安全性好。我们从90年代常规开展小儿肾活检的检查及病理诊断项目以来,对不同年龄段的肾脏病患儿进行经皮肾活检1400多例,最小年龄仅8月,部分患儿仅术后出现一过性的轻度血尿,2~5天内恢复,无1例出现其它严重并发症。患儿接受肾活检前都会进行必要的检查和评估,医生只有在孩子能够安全承受并充分准备的前提下才会进行该检查。6、肾活检对孩子的将来会不会有什么影响?我们为了明确或准确诊断,所取的肾组织中平均在20个肾小球左右。而我们正常人每侧肾脏有100万个肾小球。正常人只要有100万个肾小球就能满足人体需要了,另100万个可理解为战略储备用的。这也就是为什么不少朋友只有一只肾脏但学习、生活、生育都没有影响的原因。说到影响,打个比方,就是你有200万元钱,因各种原因被拿走了20元或掉了20元,你会认为这20元会影响你的心情或生活质量吗?7、做肾活检的需要住院吗?我院做肾活检必须住院进行,一般提前两天入院,进行必要的检查如B超再次检查肾脏的形态、结构是否适合做肾活检,进行血常规、凝血功能检查以保证孩子在正常的状态,进行尿分析检查以排除尿路感染,测量血压等。手术后需卧床休息24小时,一周内避免剧烈活动。一般从住院至出具报告、确定治疗方案在一周以内完成。8、肾活检取的只是一侧的、局部的,能否反映整体的情况?肾活检一般取右肾下极的肾组织,这里大血管少,安全性高。肾脏疾病绝大多数都是弥漫和一致性的病变,一般不会一侧重一侧轻(血管畸形或一侧肾发育不良除外,这两种情形是不允许做肾穿刺的),也不会出现上下极的明显差异。因此,只要取的小球足够多(至少5个以上)就能大致判断疾病的情况。这在统计学上叫取样化验,就象一个袋子里装有白球和红球,如果你取的球足够多(如10个以上),那应该能发现有两种颜色和大致占的比例一样。
肾病综合征是由于肾小球滤过膜的通透性增加,导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床综合征。具有大量蛋白尿(定性>+++,24hr定量>50mg/kg);低蛋白血症(血浆白蛋白5.72mmol/L);不同程度水肿,四大特征。北京军区总医院附属八一儿童医院小儿肾内科黄建萍各种原发性、继发性、先天性或遗传性肾小球疾病均可引起本病,但小儿时期绝大多数(90%以上)为原发性。1·临床分型(1) 单纯型 只具有上述四大特征者。(2) 肾炎型 除具备上述条件外,还具有以下四项中一项或多项者:血尿:2周内3次离心尿检查,红细胞>10个/HPF;反复出现或持续高血压,学龄儿童317.3/12.0kPa,学龄前儿童>16.0/10.7kPa,并排除皮质激素所致者;持续性氮质血症,尿素氮》10.7mmol/L,并排除血容量不足所致者;血总补体或C3反复降低。2·病理分型常见的病理类型有微小病变(MCD)和非微小病变,后者包括局灶节段肾小球硬化(FSGS)、系膜增生性肾炎(MsPGN)、膜性肾病(MGN)和膜增殖性肾炎(MPGN)。儿童中以MCD为常见,其次为FSGS和轻、中度MsPGN。MGN在儿科原发性者少见,仅占1~2%,绝大多数为继发性,特别是乙肝病毒相关肾炎。MPGN是较严重的病理类型,需要早期及时诊治。
对肾病综合征患者来说,每日蛋白质的摄入量应根据尿中蛋白质丢失的多少来确定,一般以每日1.5-2.0g/kg体重为适度,以优质高蛋白饮食如肉、蛋、奶、鱼类为好。 肾病综合征患者还应及时供给一定的热量(成人每日126—147kJ/kg体重)和一些微量元素如钙、铁等以及微生素A、D、B2、C等。应限制脂类物质的摄入,以少油低胆固醇饮食为好,同时还应忌食海腥、虾、蟹、酱菜、甜面酱、腐乳、咸肉、香肠、腊肉等肥咸食物,烟、酒、醋等刺激食品及大蒜、韭、葱等辛辣之品,生冷水果也应忌食。一些含钠较高的食物如牛肉干、牛肉松、虾皮、海参、松花蛋、咸鸭蛋、方便面、油条、榨菜、紫菜等也应该忌食。每日以清淡膳食为好。 1、无症状性蛋白尿或血尿,或各类肾脏病的恢复期,不需刻意限制饮食,只需适量减少蛋白质或盐的摄入即可。肾功能不全的患者应限制蛋白质, 减少蛋白质的摄入,如家禽、海产品、豆制品等,有利于降低肾的压力,从而保护肾脏。但是,不能将蛋白质减得过少甚或发生营养不良。 2、存在水钠潴留,出现水肿者,应限制水及钠盐的摄入,特别是出现心力衰竭、重度高血压的应当严格限制,甚则采取无盐饮食。待心衰纠正,血压正常后再恢复原来的饮食。 3、保证充足的热量,尤其是生长发育阶段的儿童、青少年。如果为了限制蛋白质或糖而影响热量的摄取,会影响少儿的生长发育,出现营养不良及其他变化。对于慢性肾衰病人,保证充足热量尤其关键。对于肥胖型的糖尿病肾病患者注意控制热量的摄取。 4、蛋白质摄入以优质蛋白为主(>1/2),具体摄入量根据肾功能不全程度及病人具体病情而定。 5、如血钾过高,可导致心脏停搏,因此要限制含钾高的食物。如有叶蔬菜、水果、果汁。 肾脏病人应强调饮食疗法的疾病主要有:急、慢性肾炎、肾病综合征;糖尿病肾病;尿酸性肾病;泌尿系结石;慢性肾功能衰竭;急性肾功能衰竭等。
过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征。过敏性紫癜是儿童期最常见的小血管炎,多数呈良性自限性过程,也可出现严重的胃肠道、肾脏及其他器官损伤 为什么会得过敏性紫癜呢? 到目前为止,过敏性紫癜的病因及发病机制尚不明确,病因可能涉及感染、免疫紊乱、遗传等因素 1.感染 :上呼吸道感染常常是过敏性紫癜发生的触发因素,最常见的感染以溶血性链球菌,幽门螺旋杆菌,金黄色葡萄球菌,副流感病毒、EB病毒、微小病毒B19等病毒感染,其他病原体包括肺炎支原体等等 2.疫苗接种:某些疫苗接种如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流脑疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗也可能诱发过敏性紫癜 3.食物和药物因素可能触发过敏性紫癜的发生 4.过敏性紫癜存在遗传好发倾向,基因多态性也可能与过敏性紫癜发病相关 5. 其它诱发因素:寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以及精神因素等均可能诱发过敏性紫癜 过敏性紫癜有什么表现? 1.皮疹是过敏性紫癜的一个常见症状,典型的紫癜形成前可能有类似荨麻疹或红色丘疹的皮疹,四肢或臀部对称性分布,以伸侧为主;可逐渐扩散至躯干及面部,并可能形成疱疹。皮疹也可见于阴囊、阴茎、龟头、手掌及足底处。少于5%过敏性紫癜患儿有皮肤坏死;35%-70%年幼儿还可出现非凹陷性头皮、面部、手背或足背水肿,急性发作期部分患儿尚有手臂、腓肠肌、足背、眼周、头皮、会阴部等神经血管性水肿和压痛,但皮疹不是所有患儿的主诉,有30%~43%的患儿以关节痛或腹痛起病,可长达14天无皮疹,极易误诊 2.关节受累发病率82%,单个为主,主要累及双下肢,尤其是踝关节及膝关节,无后遗症 3.胃肠道受累发病率50-75% ,轻度腹痛和/或呕吐,但有时为剧烈腹痛、消化道出血;偶尔有大量消化道出血;肠套叠是一个很少见的并发症 4.肾脏器官受累发病率20-60%,可以表现为:镜下血尿和/或蛋白尿;肉眼血尿也常见。肾损害一般发生在6个月内,病程6周内91%患儿有肾脏受损,6个月内有97%;肾损害可为暂时性和持续性。 5.神经系统受累占2% :常见头痛 ,有颅内占位、出血或血管炎报道,但少见 6.肺部受累